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推薦意見1

全身麻醉患者可能從腦電監測中獲益，對于高齡、手術時間長、全憑靜脈麻醉、術中循環不穩定、體外循環手術等高危患者，推薦使用腦電監測以加速患者術后的麻醉蘇醒（強推薦，高質量證據）。

解釋說明：① 腦電監測可較好地反映麻醉/鎮靜深度。② 患者術后平穩、快速的蘇醒是臨床麻醉的基本要求，良好合理的術中管理可以使絕大部分患者在術后短時間內蘇醒。當術中發生導致蘇醒延遲的高危因素時，積極針對高危因素進行處理，可以最大程度地縮短患者術后的蘇醒時間。③ 目前普遍認為，對于高危患者，腦電監測有助于指導麻醉蘇醒過程。④ 由于現有硬件及軟件的局限性，目前臨床使用的腦電監測設備并不能完整展示腦電活動，且對于小兒等特殊患者，缺少針對性的算法。另外，許多因素可干擾腦電信號進而影響腦電監測結果的準確性和可靠性。這一技術是否適用于所有患者，還應結合患者自身情況和手術類型等因素綜合考慮。

推薦意見2

監測下鎮靜患者可能從腦電監測中獲益，包括更好地判斷麻醉深度、優化用藥量和降低術后譫妄的風險（弱推薦，高質量證據）。

解釋說明：① 全身麻醉患者是最早應用腦電監測的群體，近年來這一技術也被廣泛用于監測下鎮靜患者。在特殊患者群體中，包括老年患者、對術中鎮靜深度可控性要求較高的患者（如喚醒手術）等，其優勢更為明顯。② 對于監測下鎮靜患者，腦電監測是否能降低術后譫妄的風險，結論尚不一致。兩項針對老年髖部手術患者的研究發現，腦電雙頻指數（bispectral index， BIS）指導下的不同鎮靜深度的管理對于術后1 d的譫妄可能無影響，但可降低術后5 d的譫妄發生率。對于更長時間的預后指標（如術后1個月的病死率），尚無患者從腦電監測中獲益的證據。

補充背景：腦電監測最主要的圍手術期應用是全身麻醉/鎮靜深度的監測。目前臨床常規術中監測患者腦電活動，指導麻醉實施。從腦電監測使用初期開始，已有許多研究提示腦電監測能減少患者術中麻醉藥物消耗量，縮短患者睜眼時間及拔管時間，從而加速患者的術后蘇醒。與此同時，也有許多研究表明，不同類型的患者與不同類型的全身麻醉藥物都會在一定程度上影響BIS，從而限制其臨床價值。BIS和聽覺誘發電位（auditory evoked potential， AEP）等監測都是對局部大腦皮質腦電活動進行的監測，很難完整提示整個大腦乃至脊髓等中樞神經系統的活動。且患者自主意識的出現與否也不能等同于其腦電活動的強弱。美國加速康復學會和圍手術期質量學會發布的關于腦電監測對圍手術期轉歸作用的共識中提到，腦電監測可以加速患者術后康復。但同時也強調了患者個體差異對BIS等腦電監測結果的影響。臨床上，高齡、手術時間長、術中出血、電解質紊亂、低體溫等因素都可能導致患者術后蘇醒延遲；同時，在蘇醒過程中，肌松拮抗藥等藥物的使用也會影響患者的腦電活動。因此，在使用BIS和AEP等進行腦電監測的同時，必須綜合、個體化考慮患者的術中情況，才能更好地判斷患者的麻醉深度，使患者獲得最大受益。

1.2.1　術中知曉

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對于老年、血流動力學不穩定、全憑靜脈麻醉等患者，推薦使用腦電監測以預防術中知曉（強推薦，高質量證據）。

解釋說明：① 美國加速康復學會和圍手術期質量學會2020年聯合發布了《美國加速康復學會和圍手術期質量學會關于神經監測對圍手術期轉歸作用的共識：腦電監測》，該共識指出，BIS監測患者術中知曉風險顯著降低，進一步亞組分析指出，BIS指導下的麻醉管理可顯著降低全憑靜脈麻醉患者術中知曉的風險。對血流動力學不穩定的患者，BIS監測也能降低患者術中知曉的風險。② 目前學術界普遍認為，腦電監測對于高危患者的術中知曉具有一定預防作用，但這一技術是否適用于其他類型患者，應當結合患者的實際情況考慮其適應證。③ 中華醫學會發布的《術中知曉預防和腦電監測專家共識（2020版）》指出，不建議將腦電監測常規用于所有全身麻醉患者以預防術中知曉，應根據每個患者的特殊情況確定是否需要術中使用腦電監測。另外，麻醉科醫師應了解原始腦電指標（如原始波形、頻譜圖等），以識別患者當前麻醉狀態，決定是否需要適當干預措施。

補充背景：臨床常用的腦電監測有BIS、AEP、Ai等。研究表明，BIS<60可以有效降低術中知曉發生率，BIS指導下麻醉可降低高危患者術中知曉的風險，加速康復。但BIS存在個體差異，其數值的大小與術中知曉的發生沒有必然聯系。BIS、AEP、Ai等雖能較客觀地反映鎮靜程度，指導麻醉用藥使之更加合理化，但很難準確反映大腦和脊髓中樞神經系統的興奮或抑制程度，這些客觀指標目前尚不能被確認是監測麻醉深度的金標準。如何選擇監測手段，進而有效地監測全身麻醉深度、杜絕術中知曉，還需深入研究。

1.2.2 術后譫妄

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對于老年等術后譫妄高風險患者，腦電監測指導下的全身麻醉患者術后譫妄發生率明顯低于無腦電監測的患者。與淺麻醉相比，深麻醉患者術后譫妄發生率明顯較高（弱推薦，中質量證據）。

解釋說明：① 老年患者和術后譫妄高風險患者的隨機對照試驗的薈萃分析結果顯示，腦電監測指導下的全身麻醉可降低患者術后譫妄發生率及術后早期（7 d內）、長期（90 d~1年）認知功能障礙發生率，同時，維持在淺麻醉更有利于維護認知功能。② ENGAGE（腦電指導的麻醉與心臟手術老年患者術后譫妄的研究）研究表明，腦電監測對術后1~5 d譫妄發生率的影響差異無統計學意義，但腦電監測組患者吸入麻醉藥物的濃度更低。③ 有關腦電監測與術后認知功能障礙的研究存在時間節點不一、評估方法不一、指標設置不一等局限性，尚需進一步大規模研究驗證。

補充背景：圍手術期腦功能異常中關注度較高的是術后譫妄和認知功能障礙。老年患者是術后譫妄和認知功能障礙的高發人群，目前這方面研究主要集中在>60歲的老年患者。腦電監測有助于維持合適的麻醉深度、避免麻醉過深和麻醉藥物用量過大，結合合理的血流動力學管理和腦氧合優化措施，有助于腦功能的保護。

1.3.1　麻醉后監測治療室（post?anesthesia care unit， PACU）/重癥監護治療病房（intensive care unit， ICU）內患者的應用

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PACU或ICU中的老年、血流動力學不穩定、可能蘇醒延遲的患者，有條件情況下使用腦電監測可能使患者獲益（弱推薦，中質量證據）。

解釋說明：① 目前，有一致的證據表明腦電監測能減少麻醉藥物用量、加速早期康復。但減少麻醉藥物用量是否會降低患者遠期病死率仍有待進一步研究。② 對于血流動力學不穩定的患者，腦電監測可提供麻醉鎮靜水平及適當干預措施的額外信息。③ 特定的腦電模式可能與PACU內譫妄相關，可據此制定預測PACU內譫妄的策略并實施早期干預與治療。④ 2021版麻醉后監測治療專家共識與2023版重癥患者管理專家共識中未建議將腦電監測常規用于所有PACU或ICU患者，本共識推薦根據每例患者的具體病情來確定是否需要使用腦電監測。⑤ 腦電監測所產生的額外醫療成本是推廣應用時需考慮的問題。

補充背景：目前腦電監測尚未成為PACU、ICU中廣泛應用的腦功能監測手段。盡管腦電監測具有無創、動態、高時間分辨率等優勢，但在PACU、ICU日常臨床實踐中是否需要推廣應用仍存在一些需要解決的問題：首先，缺乏統一的收費項目和方案；其次，對于腦電監測在PACU、ICU應用是否有益于患者預后及腦電特征性改變的臨床意義仍不確定；最后，腦電監測尤其是需要連續腦電監測的患者醫療成本增加，加重患者及國家醫療負擔，更應衡量利弊。

推薦意見2

對于顱腦損傷、心搏驟停復蘇、非驚厥性癲癇發作/癲癇持續狀態、持續鎮靜的ICU患者，推薦使用腦電監測（強推薦，高質量證據）。

解釋說明：① 對于腦損傷患者使用腦電監測進行鎮靜水平評估的優點是可實時評估患者鎮靜水平且無須使用外部刺激改變患者鎮靜狀態，其意義更多在于防止鎮靜過度及觀察腦電動態變化并發現其背后隱藏的信息。② 近年研究發現，腦電監測可以指導難治性癲癇持續狀態的鎮靜治療或預測昏迷患者的預后，這似乎是腦電監測的新意義，但這些研究結果在指導臨床決策前尚需進一步證實。③ 腦電監測可能有助于監測繼發性損傷、協助重癥監護管理（如缺血、皮質擴散去極化）、評估意識情況及預測神經功能預后。④ 對于心搏驟停的患者，腦電監測可動態評估患者神經功能狀態。⑤ 研究表明，連續腦電監測有助于提高持續機械通氣患者的住院生存率。⑥ 由于多種生理和病理因素（如睡眠、體溫、低血糖、腦損傷等）均可影響腦電監測結果，腦電監測在ICU患者鎮靜深度監測中的作用尚需進一步證實。但這并不意味著完全否認定量腦電監測在腦功能監測方面的優勢。

補充背景：鎮靜是顱腦損傷患者治療的重要組成部分，顱腦損傷患者適宜維持于較淺的鎮靜深度，這一點已達成共識，然而如何評價此類患者的鎮靜程度仍存在爭議。目前臨床上評價顱腦損傷患者鎮靜程度的手段有客觀監測和主觀鎮靜評分。客觀監測主要是腦電監測。關于顱腦受損患者主觀鎮靜評分和腦電相關性的研究目前尚少，且已有的研究結果并不一致。目前尚無關于不同程度顱腦損傷患者腦電會產生何種改變的研究，但有研究證實BIS能更好地反映重度顱腦損傷患者的鎮靜程度；顱腦損傷患者應用鎮靜藥物是否劑量依賴性地引起腦電監測指標變化，相關研究也尚少，有研究證實，聯合應用傳統的鎮靜評分和BIS能減少此類患者鎮靜藥物的應用，BIS可以指導調整鎮靜藥物劑量。

1.3.2　衰弱患者

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對于衰弱患者，圍手術期推薦使用腦電監測預防術后譫妄等（弱推薦，高質量證據）。

解釋說明：① 衰弱指因生理儲備下降而出現抗應激能力減退的非特異性狀態，涉及多系統的生理學變化，包括神經肌肉、代謝及免疫等系統的改變，與死亡、失能、譫妄及跌倒等負性事件的風險增加相關。術前篩查為衰弱的患者，術后發生譫妄的風險會顯著增加。② 衰弱患者對全身麻醉藥物和鎮靜劑的敏感性增加，因此，衰弱患者術中易發生腦電爆發抑制。目前國內相關指南及專家意見明確指出，針對衰弱患者，通過腦電監測可以預防麻醉過深及腦電爆發抑制，從而降低術后譫妄的發生率。

補充背景：衰弱是一種復雜的臨床綜合征，其危險因素包括年齡、營養狀態、共病、藥物、心理健康狀況及疼痛等。衰弱與手術患者的不良結局密切相關，包括術后并發癥發生率增加、住院時間延長等。有研究表明，行擇期手術的衰弱患者術后發生譫妄的風險是非衰弱患者的2.14倍，且衰弱患者的認知功能障礙發生率高、住院時間長。針對危險因素采取積極的防治措施，是改善衰弱患者術后不良結局的關鍵。

1.3.3　脆弱腦功能患者

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對于脆弱腦功能患者，推薦使用腦電監測預防術后神經系統并發癥等（強推薦，低質量證據）。

解釋說明：脆弱腦功能是指術前合并腦卒中病史、短暫性腦缺血發作史、影像學明確的腦梗死灶（包括腔隙性腦梗死）、中重度顱腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等疾病的腦功能狀態。術前存在脆弱腦功能的患者，麻醉期間更易出現基于腦電監測的Ai過低。有研究顯示，術前認知異常的患者術后發生譫妄的比例明顯增加。脆弱腦功能患者經歷全身麻醉手術后，神經系統并發癥發生率顯著升高，需引起麻醉科醫師的高度重視。

補充背景：術前合并脆弱腦功能的患者中，神經系統并發癥的發生率高，顯著影響術后轉歸及遠期生活質量。在條件許可的情況下，基于腦電的麻醉鎮靜深度監測應成為脆弱腦功能患者麻醉期間的標準監測。全身麻醉狀態下，有效阻斷外界傷害性刺激對脆弱腦功能患者中樞神經系統的激惹是減少傷害性大腦應激狀態的關鍵。腦電監測是減少術后神經系統并發癥的重要一環。通過對大腦應激狀態調控，同時也可以對基于神經系統的快速反應應激系統和基于丘腦?垂體?腎上腺素軸?慢反應神經內分泌系統進行調控，對于確保脆弱腦功能患者術后內環境的維護及快速術后康復至關重要。目前的臨床研究顯示，基于腦電的鎮痛相關指標（疼痛傷害敏感指數、鎮痛傷害性刺激指數等），可能在精準調控術中個體化鎮痛方面發揮重要作用。

1.3.4　嬰幼兒及兒童

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對于<1歲的患兒，目前腦電監測指標體系不適用，對其余患兒應謹慎解讀（強推薦，高質量證據）。

解釋說明：① 將基于成年人的研究指標用于未發育成熟的大腦存在局限性，理論上，大腦約12歲才達到較完善的成熟度，電活動也趨于穩定。② 在小兒麻醉中，還需結合邊緣頻譜頻率（spectral edge frequency， SEF）、密度譜陣列（density spectral array， DSA）及原始腦電圖等腦電參數綜合判斷麻醉深度。以丙泊酚為例，其用量與β波、δ波的相對百分比在>1歲的患兒中呈劑量依賴相關性。<1歲的患兒手術期間平均總功率增加最多，5歲~8歲達到峰值。③ 不同的腦電監測指標適合的年齡界限也有所不同。BIS監測不推薦用于<1歲的患兒，1歲~5歲的患兒監測BIS應謹慎解讀其價值；<1歲的患兒也不推薦Sedline、

Narcotrend指數監測；E?entrophy和腦狀態指數監測不推薦用于<2歲的患兒。DSA監測不推薦用于<6個月的患兒，因神經系統發育過程中的突觸發生和髓鞘形成，DSA的總功率會降低，從而影響其對嬰兒鎮靜深度的代表性50]。

補充背景：腦電監測在小兒麻醉中的應用日益增加，對于七氟醚和丙泊酚麻醉下的患兒，腦電監測的研究也越來越多。腦電監測指導下的麻醉有助于更有效地確定不同年齡段患兒的麻醉藥物需求，可減少全身麻醉患兒的七氟醚需求，可能降低爆發抑制發生率，而不會改變蘇醒特征。但腦電監測指導下麻醉是否可減少患兒術后譫妄等并發癥尚缺乏可靠證據。嬰兒和年齡較大的患兒之間腦電的成熟差異可能影響BIS算法。BIS算法中使用的子變量在兒童、嬰兒或新生兒中未被證實。因此，對不同年齡范圍的原始腦電進行更大規模的數據收集并與麻醉相關事件進行關聯是未來研究的方向之一，以確定是否需要對BIS、熵等腦電參數進行與年齡或小兒發育成熟度相關的校準。此外，要關注不同年齡段發育期大腦的相關腦電特點。目前多數研究針對的年齡節點包括1個月、2個月、6個月、1歲、2歲、5歲和12歲。

1.3.5　精神病患者

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病程長和（或）長期服用抗精神病藥物的患者容易有腦電的異常，推薦術中使用腦電監測進行麻醉深度評估，以維持適當的麻醉深度（強推薦，低質量證據）。

解釋說明：① 一方面，許多精神類藥物通過影響肝藥酶進而減慢麻醉藥物體內降解速度，因此長期服用抗精神病藥物的患者容易出現麻醉過深，腦電監測可精準調控麻醉深度。另一方面，精神病患者術后譫妄、精神錯亂發生率較高，腦電監測有助于避免過量用藥加重患者術后精神癥狀。② 在功能性精神病患者中可以觀察到其腦電有區別于正常患者的改變。精神病患者腦電圖δ波振蕩增強及抗精神病藥物引起的腦電圖慢波振蕩是很多研究中觀察到低BIS的原因，麻醉醫師在評估這類患者的麻醉深度時須加以考慮。③ 精神病或抑郁癥患者基線BIS較低，麻醉后BIS下降較快，缺乏預測有意識和無意識之間過渡的指數的特定值。精神病患者和雙相情感障礙患者的BIS明顯低于抑郁癥患者。

補充背景：對于精神疾病患者的麻醉，麻醉醫師面臨的主要問題是如何與患者溝通、如何處理抗精神病藥物對機體及其他藥物（尤其是麻醉藥物）的影響。研究表明，接受慢性抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者術后病死率增加。精神疾病的治療藥物主要包括抗精神分裂癥藥物、抗抑郁藥物、抗躁狂藥物和抗焦慮藥物等。精神分裂癥的治療藥物包括典型抗精神病藥物及非典型抗精神病藥物，兩者都是通過拮抗中樞的多巴胺受體發揮作用。大多數抗精神疾病藥物具有鎮靜、安定作用及不同程度的腎上腺素能α受體與膽堿能Ｍ受體阻斷作用，與吸入麻醉藥物合用時不僅可增加麻醉效能使最低有效肺泡濃度（minimal alveolar concentration， MAC）下降，還可能加重其對呼吸、循環的抑制作用。抗抑郁藥物可增加吸入麻醉藥物的麻醉效能，使MAC下降、蘇醒延遲，同時呼吸循環抑制作用相應增加。抗躁狂藥物主要為碳酸鋰，可引起肌無力、房室傳導阻滯、低血壓及肌松藥作用時間延長。在相同麻醉劑量下，智障兒童在清醒狀態、術中穩定麻醉期間和在恢復意識期間觀察到的BIS明顯低于正常兒童，兩者差異范圍為9~25。但在整個麻醉管理期間，BIS同樣可以很好地區分有意識和無意識狀態，有良好的一致性。因為BIS是對整體神經功能的監測，而不是針對異常腦連接的監測。因此，智障患者全身麻醉期間的BIS與正常患者遵循相同的趨勢，BIS監測可以有效用于智障患者。

1.4.1　心臟手術

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心臟手術術后腦缺血損傷和認知功能障礙發生率高，此類患者可能從腦電監測獲益（強推薦，高質量證據）。

解釋說明：① 心臟手術中，麻醉深度監測在個體化麻醉藥物用量、提示術中腦缺血/缺氧、促進術后早期蘇醒、降低術中知曉與術后神經認知障礙發生率等方面具有重要臨床意義。大量研究結果提示，低BIS累計持續時間及低血壓累計持續時間與心臟術后病死率存在相關性。② 在心臟手術期間，由于心排血量下降、血栓栓塞、血管痙攣等風險因素的存在，腦血流減少和腦缺血事件更易發生，腦電監測有助于發現腦缺血損傷。腦電的顯著變化（活動增加、持續抑制、爆發抑制、Ai如BIS的異常降低）可作為腦缺血損傷的警示信號，特別是聯合腦氧監測等手段，在預測心臟手術患者神經系統功能預后等方面具有優勢。③ 與其他手術類型比較，心臟手患者術后認知功能障礙的發生率較高。腦電監測在預防心臟手術患者術后認知功能障礙方面有潛在價值。體外循環期間爆發抑制率、術中前額葉α波功率等有助于預測術后譫妄的發生。因此，對腦電監測的研究不應只停留在麻醉深度數值上，對原始腦電信號及反映大腦兩側功率、提高腦電可預見性參數的分析也應該得到重視。

補充背景：① 一項單中心回顧性觀察性研究發現，術中累計BIS<25和平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續時間較長與心胸外科手術后3 d內卒中事件的發生相關。另一項對8 239例心臟手術患者的回顧性研究也發現，低BIS組（此項研究中定義低BIS為BIS<43）術后24 h內新發永久性局灶性神經功能障礙的風險較高。② 一項包含1 140例老年心臟手術患者的隨機對照試驗表明，術中腦電監測可降低所需吸入麻醉藥物用量，減少爆發抑制，但并未減少術后譫妄的發生。

1.4.2　腦部手術

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對于腦血管介入手術患者，腦電監測與其他指標聯合有助于識別術中腦缺血和低灌注，減少術后腦血管事件。若條件允許，對清醒開顱術和腦深部電刺激（deep brain stimulation， DBS）手術患者實施腦電監測可維持合適的麻醉/鎮靜深度，并有助于獲得準確的神經電生理或微電極記錄信號（強推薦，中質量證據）。

解釋說明：① 不同的麻醉深度可能影響清醒開顱術患者運動誘發電位監測的準確性，麻醉過深者運動誘發電位的可靠性降低，因此對清醒開顱患者應用腦電監測維持合適的麻醉深度是有益的。② DBS手術中電極放置位置十分重要，在電極放置過程中使用微電極記錄（microelectrode recording， MER）來準確識別目標解剖位置。幾乎所有的麻醉藥物對MER均有不同程度的抑制作用，這種影響因藥物類型、疾病分類、記錄的核團而異。在局部麻醉復合適度鎮靜的麻醉方式下，選擇合適的麻醉藥物及其劑量尤為重要。③ 對于局部麻醉復合適度鎮靜的DBS手術，維持BIS在70~85較為安全。④ 腦部手術患者行腦電監測可能受限于手術部位。

補充背景：① 一項薈萃分析表明，頸動脈內膜剝脫術中腦電改變的患者術后30 d內卒中風險增加6倍，若發生不可逆的腦電改變則圍手術期卒中風險增加70倍。② DBS手術是治療難治性帕金森病等功能性神經疾病的有效方法。DBS手術第一階段為腦深部微電極的準確定位和植入，多采用清醒鎮靜；第二階段埋置脈沖發生器，常規選擇全身麻醉。帕金森病多為老年患者，長期口服抗帕金森病藥物常合并精神癥狀、心肺并發癥，麻醉藥物耐受性偏低，需精準調控麻醉深度。腦電監測能準確反映DBS手術中的麻醉深度，且不影響術中電極植入。

1.4.3　舒適化診療　　

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在有條件的情況下，需精準調控鎮靜深度的舒適化診療患者可從腦電監測中獲益（弱推薦，中質量證據）。

解釋說明：舒適化診療目前并未常規應用腦電監測。但現有證據表明，腦電監測對內鏡下診療等舒適化診療場景的患者同樣有益，有助于維持有效、安全的鎮靜深度。對鎮靜深度調控要求較高的群體（如老年患者），舒適化診療中應用腦電監測可提升安全性。但目前證據不推薦腦電監測在舒適化診療場常規應用。

補充背景：① 患者狀態指數（patient state index, PSI）和熵相關的腦電監測指標能較好地反映右美托咪定深度鎮靜水平。② 一項單中心回顧性研究表明，行纖支鏡檢查患者的改良警覺/鎮靜評分(modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale，mOAA/S評分）3~4分對應的BIS中位值為82。③ 一項對無痛胃鏡檢查或纖支鏡檢查患者的研究表明，腦電監測指標可較好地預測患者意識狀態的轉換。④ 一項納入16項臨床研究的薈萃分析對比了麻醉深度監測對程序化鎮靜、鎮痛的影響，結果表明，這方面的證據質量普遍不高。此外，麻醉深度監測可較好地反映鎮靜深度，腦電監測可能使不宜鎮靜過深的患者受益。但無需常規為此類場所配置麻醉深度監測設備或對不熟悉此技術的人員開展培訓。